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@@ -162,11 +162,14 @@
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</div>
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</div>
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<div id="report_table_2" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
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- <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
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- <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">内镜(胃镜、十二指肠镜、小肠镜)下手术知情同意书</h2>
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- <p>兹有病人<span id="pName_wj" style="text-decoration:underline;"></span>,根据医师的检查和病人病情,诊断为<span style="text-decoration:underline;"> </span></p>
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- <p>现拟行以下手术治疗:</p>
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- <table style="width: 100%;">
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+ <h4 style="text-align:center;margin: 5px 0px;margin-top:-10px;">泰和医院</h4>
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+ <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;margin: 5px 0px;">内镜(胃镜、十二指肠镜、小肠镜)下手术知情同意书</h2>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">兹有病人<span id="pName_wj" style="text-decoration:underline;"></span>,根据医师的检查和病人病情,诊断为<span style="text-decoration:underline;">
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+
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+
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+ </span></p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">现拟行以下手术治疗:</p>
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+ <table style="width: 100%;border:0;margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;" rules=none >
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<tbody>
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<tr>
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<td><input type="checkbox" />静脉曲张套扎术</td>
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@@ -200,20 +203,115 @@
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</tr>
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</tbody>
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</table>
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- <p style="margin:5px 0px;">现将胃镜、十二指肠镜、小肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下,其中某些情况的出现将有生命危险:</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">1、麻醉意外</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">2、呼吸抑制、心跳骤停、脑血管意外以及其它难以预料的情况。</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">3、术中术后出血</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">4、切除不完全或手术失败、术后复发或多发息肉不能完全切除</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆管等穿孔,感染。</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">6、异物嵌顿;切除物取出困难;狭窄扩张不完全、再狭窄、支架脱位。</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">7、原有疾病加重;术中、术后出现胰腺炎,心肺、肝、肾等重要脏器损害。</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">8、根据具体疾病将另外收取手术费、材料费等其它费用;其中部分为自斐项目,不能医保。</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">9、其它难预料的意外。</p>
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- <p style="margin:5px 0px;">病人及家属对上述内容已阅读,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。</p>
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- <p style="margin-left: 140mm">本人签字:<span style="text-decoration:underline;" id="p_sign"> </span></p>
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- <p style="margin-left: 140mm">家属<span style="text-decoration:underline;" id="js_sign"> </span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" id="brgx"> </span></p>
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- <p style="margin-left: 140mm">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" id="year_sign"> </span>年<span style="text-decoration:underline;" id="month_sign"> </span>月<span style="text-decoration:underline;" id="day_sign"> </span>日</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">现将胃镜、十二指肠镜、小肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下,其中某些情况的出现将有生命危险:</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">1、麻醉意外</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">2、呼吸抑制、心跳骤停、脑血管意外以及其它难以预料的情况。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">3、术中术后出血</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">4、切除不完全或手术失败、术后复发或多发息肉不能完全切除</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆管等穿孔,感染。</p>
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|
+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">6、异物嵌顿;切除物取出困难;狭窄扩张不完全、再狭窄、支架脱位。</p>
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|
+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">7、原有疾病加重;术中、术后出现胰腺炎,心肺、肝、肾等重要脏器损害。</p>
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|
+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">8、根据具体疾病将另外收取手术费、材料费等其它费用;其中部分为自斐项目,不能医保。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">9、其它难预料的意外。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">病人及家属对上述内容已阅读,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。</p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">本人签字:<span style="text-decoration:underline;" > </span></p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">家属<span style="text-decoration:underline;" > </span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" > </span></p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" > </span>年<span style="text-decoration:underline;" > </span>月<span style="text-decoration:underline;" > </span>日</p>
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+ </div>
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+
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+ <div id="report_table_3" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
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+ <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
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+ <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">电子胃镜(急诊胃镜)检查同意书</h2>
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+ <p style="font-size: 12px;">胃镜检查已成为食管、胃、十二指肠疾病的常规检查、具有其它检查无法替代的优势,现将胃镜检查中可能出现的情况告知如下:</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1、麻醉意外(无痛胃镜时)。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2、下颌关节脱位。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3、粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指肠、小肠、胰管等粘膜损伤及感染。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4、术中或术后出血:包括食管、胃底静脉曲张破裂出血,粘膜损伤出血,溃疡或肿瘤病灶本身出血等,活检处出血或应激性溃疡并出血。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆道、吻合口穿孔。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6、呼吸抑制,心跳骤停等意外以及其它难以预料的情况。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">7、脑血管意外(脑栓塞,脑淤血等)。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">8、其它难以预料的意外。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">9、根据具体疾病将另收取活检费,止血费等其他费用,其中部分为自费项目,不能医保。</p>
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+ <p style="font-size: 12px;">病人<span id="pName_wj_2" style="text-decoration:underline;"></span>和家属已阅读上诉内容,对检查可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行检查并积极配合医务人员工作。</p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">本人签字:<span style="text-decoration:underline;"> </span></p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">家属<span style="text-decoration:underline;" > </span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" > </span></p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" > </span>年<span style="text-decoration:underline;" > </span>月<span style="text-decoration:underline;"> </span>日</p>
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+ </div>
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+
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+ <div id="report_table_4" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
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+ <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
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+ <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">肠镜(急诊肠镜) (超声肠镜)检查同意书</h2>
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+ <p style="font-size: 12px;">肠镜已逐步成为结直肠疾病的常规检查手段,具有其它检查无法替代的优势。现将肠镜检查中可能出现的情况告知如下:</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1、麻醉药物过敏或意外(无痛肠镜检查时)。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2、由于肠道准备不佳,将可能影响医师的操作和观察甚至检查的结果。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3、由于身体条件(如:身体条件差、结肠极度扭曲等),肠镜检查可能无法到达回盲部。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4、检查后可能出现腹部不适,如腹胀等。因疾病需要,活检后少量出血等。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5、原有疾病症状加重,溃疡、肿瘤等病灶本身出血穿孔等。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6、呼吸抑制、心肺骤停、脑出血等意外以及其他难以预料的情况。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">7、根据具体疾病将另外收取活检费等其它费用,其中部分为自费项目,不能医保。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">8、检查结束后病人应针对原有不适主诉继续相关门诊就诊。肠镜检查结果供临床参考。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">9、其他:<span style="text-decoration:underline;">
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+
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+
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+ </span></p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">病人<span id="pName_cj" style="text-decoration:underline;"></span>和家属已阅读上述内容,对检查可能存在的风险表示理解,对可生产生的费用表示接受,愿意进行检查并积极配合医务人员的工作。</p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">本人签字:<span style="text-decoration:underline;"> </span></p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">家属<span style="text-decoration:underline;" > </span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" > </span></p>
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+ <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" > </span>年<span style="text-decoration:underline;" > </span>月<span style="text-decoration:underline;" > </span>日</p>
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+ </div>
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+
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+ <div id="report_table_5" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
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+ <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
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+ <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">肠镜下手术知情同意书</h2>
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+ <p style="font-size: 12px;">兹有病人<span id="pName_cj_4" style="text-decoration:underline;"></span>,根据医师的检查和病人病情,现拟行以下手术治疗:</p>
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+ <table style="width: 100%;border:0;margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;" rules=none >
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+ <tbody>
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+ <tr>
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+ <td><input type="checkbox" />息肉/隆起病灶电切术</td>
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+ <td><input type="checkbox" />ESD</td>
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+ <td><input type="checkbox" />肠梗阻导管置入术</td>
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+ <td><input type="checkbox" />肠梗阻支架引流术</td>
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+ </tr>
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+ <tr>
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+ <td><input type="checkbox" />狭窄扩张术</td>
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+ <td><input type="checkbox" />内镜下止血术</td>
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+ <td><input type="checkbox" />异物取出术</td>
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|
+ <td><input type="checkbox" />其他:<span style="text-decoration:underline;"> </span></td>
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|
+ </tr>
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|
+ </tbody>
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|
+ </table>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">现将肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下。其中某些情况的出现将有生命危险。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1、术中或术后出血;术后创面迟发性出血等。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2、穿孔;感染;切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3、切除物取出困难;切除病灶根部恶变;导管滑出;支架移位等。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4、原有疾病症状加重,术中术后心、肺、脑、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。</p>
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|
|
+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5、呼吸抑制、心跳骤停等意外以及其他难以预料的情况。</p>
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|
|
+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6、根据具体疾病将另外收取手术费等其它费用,其中部分为自费项目,不能医保。</p>
|
|
|
+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">7、其他:<span style="text-decoration:underline;"> </span></p>
|
|
|
+ <p style="font-size: 12px;">病人和家属已阅读上述内容,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。</p>
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|
+ <p style="font-size: 12px;"><span style="margin-left: 100mm">本人签字:</span><span style="text-decoration:underline;"> </span></p>
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+ <p style="font-size: 12px;"><span>谈话医师签名:</span><span style="text-decoration:underline;"> </span><span style="margin-left: 58mm">家属</span><span style="text-decoration:underline;" > </span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" > </span></p>
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+ <p style="font-size: 12px;"><span>谈话日期:</span><span style="text-decoration:underline;"> </span>年<span style="text-decoration:underline;"> </span>月<span style="text-decoration:underline;" > </span>日<span style="margin-left: 38mm">谈话日期:</span><span style="text-decoration:underline;" > </span>年<span style="text-decoration:underline;" > </span>月<span style="text-decoration:underline;" > </span>日</p>
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+ </div>
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+
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+ <div id="report_table_6" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
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+ <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
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+ <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">消化科结肠镜检查须知</h2>
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+ <p><span id="pName_cj_5" style="text-decoration:underline;"></span>病友:您好!</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">感谢您选择本科室完成肠镜检查,为了确保您检查的顺利完成现将注意事项告知如下:</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;"><b>当天预约次日检查</b> 检查前一天:早、中、晚餐只可进食无渣半流质饮食,如:蒸蛋、豆浆、菜汤、肉汤等。不喝奶制品、深色的汤汁,避免吃蔬菜、西瓜。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">检查前一天晚餐后,取丹方(磷酸钠盐口服溶液) 1瓶(45ml)加入到750ml温水中稀释均匀后,半小时内将其喝完。服药后禁食,并在您的承受范围内多喝水。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">上午检查者-----早上六点第二次服药,方法同上。<span style="text-decoration:underline;">药物服用完坐后仍禁食,并在检查前3小时停止饮水及饮料。</span></p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">下午检查者-----上午11点第二次服药,方法同上。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;"><b>为了保证您的肠镜检查有更好的效果,我们建议您服用两次清肠剂进行肠道准备,选择预约时间为非当天检查。</b></p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;"><b>注意事项:</b></p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1)两次服药时间间隔较短时,请尽可能多饮水或运动型饮料,如脉动。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2)服药过程中或服药后偶尔会出现腹胀、腹痛、恶心等不良反应,一般可耐受。但若出现严重腹胀、肛门无排气、排便者,应立即停药,及时到医院处理。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3)请您于检查前尽可能排便一次,以求排尽肠内残留液体。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4)在预约时间来检查者,请在预约台前椅子上休息侯诊,等待叫号进入诊室。预约时间未来者,一律作废,不予退费。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5)自带卫生纸一包。</p>
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+ <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6)您的检查时间为<span style="text-decoration:underline;"> </span></p>
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+ <p><span style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">检查日期:</span><span style="text-decoration:underline;"> </span>年<span style="text-decoration:underline;"> </span>月<span style="text-decoration:underline;" > </span>日</p>
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</div>
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</div>
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