| 姓名: | 性别: | 年龄: | |||
| 门诊ID: | 科室: | 医生: | |||
| 处方类型: | 处方时间: | ||||
| 身份证号码: | |||||
| 诊断: | |||||
| 处方金额: | 医师: |
| 审核药师: | 核对药师: |
| 调配药师: | 发药药师: |

| 门诊ID: | 姓名: | 日期: |
| 自付金额:元 | 门诊统筹:元 |
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| 门诊ID: | 姓名: | 性别: | 年龄: |
| 诊疗卡: | 费别: | 单号: | |
| 诊 断: | |||
| 症状 | |||||||
| 病史 | |||||||
| 体征 | |||||||
| 项目 | |||||||
| 备注 | |||||||
| 申请科室: | 申请医生: |
| 申请日期: | 医师签名: |
| 门诊ID: | 姓名: | 性别: | 年龄: |
| 诊疗卡: | 费别: | ||
| 诊 断: | |||
| 症状 | |||||||
| 病史 | |||||||
| 体征 | |||||||
| 申请科室: | 申请医生: |
| 申请日期: | 医师签名: |
| 门诊ID: | 姓名: | 性别: | 年龄: |
| 主诉 | |||||||
| 现病史 | |||||||
| 既往史 | |||||||
| 个人史 | |||||||
| 家族史 | |||||||
| 婚育史 | |||||||
| 体格检查 | |||||||
| 诊断 | |||||||
| 处理(RP.) | |||||||
| 健康教育 | |||||||
| 就诊科室: | 就诊医生: |
| 就诊时间: | 医师签名: |
| 患者姓名: | 性别: | 年龄: | ||
| 身份证号码: | 门诊编号: | |||
| 住 址: | ||||
| 联系电话: | 医疗付费方式: | |||
| 初步诊断: | ||||
| 1. | 疾病编码 | |||
| 2. | 疾病编码 | |||
| 3. | 疾病编码 | |||
| 4. | 疾病编码 | |||
| 入住科室: | 入住病区: | |||
| 入院状态:一般 病重 病危 加急 | ||||
| 护送方式: | ||||
| 申请科室: | 申请医生(签字): |
| 预缴医疗费: | 申请日期: |