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December 30, 2014 - January 28, 2015
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姓名:    门诊ID:    年龄:    性别:    病人身份: 慢病类型:
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体重kg   体温℃   脉搏次/分   呼吸次/分   血压 / mmhg
血压（左） / mmhg
g
ml
ml
剂
剂
合计：0.00元
沭阳铭和医院
处方笺

姓名： 性别： 年龄：
门诊ID： 科室：
处方类型： 处方时间：
身份证号码： 病人类别：
诊断：
处方金额：         医师：
审核药师： 核对药师：
调配药师： 发药药师：
沭阳铭和医院
门诊就诊指引单
门诊号：
姓名：
接诊医生：
接诊时间：
缴费金额：
1、项目指引：
沭阳铭和医院
检查申请单
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
诊疗卡： 费别： 单号：
诊    断：
症状
病史
体征
项目
备注
说明
申请科室： 申请医生：
申请日期： 医师签名：                
沭阳铭和医院
检验申请单
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
诊疗卡： 费别：
诊    断：
症状
病史
体征
申请科室： 申请医生：
申请日期： 医师签名：                
沭阳铭和医院
门诊病历
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
传染病史
辅助资料
婚育史
过敏史
体格检查
诊断
中医诊断
处理(RP.)
健康教育
就诊科室： 就诊时间：
医师签名：
泰  和  医  院
住  院  通  知  单
患者姓名： 年龄： 性别：
证件号码： 门诊编号：
住        址：
入院途径： 电话：
初步诊断：
      1. 疾病编码
入住科室： 入住病区：
入院状态：一般                病重                病危                加急
护送方式：
押金：
申请科室： 申请医生(签字)：
预缴医疗费：                                    申请日期：
沭阳铭和医院
手术申请单
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
诊疗卡： 费别：
术前诊断：
手术名称：
麻醉方式：
手术等级(术前)： 手术等级(术后)：
申请时间： 手术时间：
主刀医生：
附注说明(包括传染疾病类型注明等)：
沭阳铭和医院
参保人员门诊统筹医保支付告知审核表
姓名： 性别： 年龄：
门诊ID： 科室： 医保类型： 职工基本医疗保险
诊断：
1.本人已知晓并同意使用以上医疗项目；
2.本人提供的证件资料属实，并愿意承担相应的法律责任。
患者签字:
已核实人证相符
医生签字:
地址：沭阳县沭城镇苏州东路3号 总机：0527-88323979