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今日就诊

日期：

December 30, 2014 - January 28, 2015

姓名：

候诊患者 ( 0 )

接诊中 ( 0 )

已诊患者 ( 0 )

初诊复诊

清空工作台科室选择配置

姓名: 门诊ID: 年龄: 性别: 病人身份: 慢病类型:

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

家族史：

婚育史：

一般项目：

体重kg 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg

血压（左） / mmhg

过敏源：

体格检查：

诊断：

初步诊断：

组号：

药品*：

用法：

剂量：

天数*：

频次：

总量：

单位：

单价：

金额：

医嘱：

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类型：

药品*：

单价：

剂量：

医嘱：

保存到右侧

液型：

水量：

煮取：

日剂：

剂

总剂：

剂

煎法：

项目*：

单价：

执行科室：

备注：

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项目*：

规格：

单位：

单价：

单量：

天数*：

频次：

总量：

总价：

执行科室：

备注：

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病区：

小病室：

入院病情：

入院途径：

入院状态：

总床位数：

空闲床数：

占用床数：

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手术名称：

手术时间：

急诊标志：

班次：

手术部位：

手术等级：

麻醉方式：

主刀医生：

附注说明：

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健康教育：

合计：0.00元

门诊指引单

门诊ID：		姓名：		日期：

自付金额：元	门诊统筹：元
个账支付：元	合计金额：元
医保门诊统筹报销跨月不可以退费，退费必须在就诊当月完成,请悉知。
如有故障请联系服务中心：0731-88518702
请缴费后至以上科室取药或检查治疗，检查完成后可关注服务号查询结果。
急诊科加急检验，请于急诊导诊台抽血。
急诊科B超，8：00-17：30请前往五楼超声影影像科检查，其他时间在急诊科B超室。

泰和医院

住院通知单

患者姓名：	年龄：			性别：
证件号码：		门诊编号：
住址：
付费方式：		电话：
初步诊断：
1.			疾病编码
入住科室：		入住病区：
入院状态：一般病重病危加急
护送方式：

申请科室：	申请医生(签字)：
预缴医疗费：	申请日期：

外伤无第三方责任承诺书

承诺人		联系电话
证件类型		证件号码
承诺事项
承诺内容：
本人同意授权省/市医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果;同意省/市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人于年月日时在(地点)发生(外伤经过)。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关，如与第三方责任或工伤责任有关，则将已享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任。温馨提示： 1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 2.此表可现场填写，由承诺人本人手写签名，患者本人无法签字的由其近亲属代签，并填写身份证号码和联系方式。承诺人(签名): 日期：年月日

长沙泰和医院

参保人员门诊统筹医保支付告知审核表

姓名：	性别：	年龄：
门诊ID：	科室：	医保类型：	职工基本医疗保险
诊断：

1.本人已知晓并同意使用以上医疗项目；
2.本人提供的证件资料属实，并愿意承担相应的法律责任。
患者签字:
已核实人证相符
医生签字:

地址：长沙市开福区芙蓉北路529号	总机：0731——88518888

处方金额：	医师：
审核药师：	核对药师：
调配药师：	发药药师：

就诊科室：	就诊医生：
就诊时间：	医师签名：

术前诊断：
手术名称：
麻醉方式：
手术等级(术前)：	手术等级(术后)：

报告医生:	报告时间:
审核医生:	审核时间:

申请科室：	申请医生：
申请日期：	医师签名：

主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
婚育史
过敏源
体格检查
诊断
处理(RP.)
健康教育

门诊号：	姓名：	性别：	年龄：
科室：	床号：	标本：
项目：

症状
病史
体征
项目
备注

症状
病史
体征

附注说明(包括传染疾病类型注明等)：

检查项目：
检查所见：
诊断意见：

承诺内容：