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December 30, 2014 - January 28, 2015
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姓名:    门诊ID:    年龄:    性别:    病人身份: 慢病类型:
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血压（左） / mmhg
g
ml
ml
剂
剂
合计：0.00元
沭阳铭和医院
处方笺
姓名： 性别： 年龄：
门诊ID： 科室：
处方类型： 处方时间：
身份证号码： 病人类别：
诊断：
处方金额：         医师：
审核药师： 核对药师：
调配药师： 发药药师：
沭阳铭和医院门诊就诊指引单
门 诊 号：
姓  名：
接诊医生：
接诊时间：
缴费金额：
1、项目指引：
2、缴费告知： 推荐使用扫码支付，也可在门诊收费窗口缴费；如有职工医保，可门诊统筹支付，已统筹处方因医保限制跨月不可退费。
3、预约与查询： 检查检验结果推荐在手机公众号查看，如需纸质版结果，抽血检验结果可至自助打印机和看诊楼层导诊处打印，超声结果在【超声科】前台打印，放射科结果在【放射科】前台打印。
365天无假日医院
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24小时帮助/投诉电话:
88518888
沭阳铭和医院
检查申请单
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
诊疗卡： 费别： 单号：
诊    断：
症状
病史
体征
项目
备注
说明
申请科室： 申请医生：
申请日期： 医师签名：                
沭阳铭和医院
检验申请单
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
诊疗卡： 费别：
诊    断：
症状
病史
体征
申请科室： 申请医生：
申请日期： 医师签名：                
沭阳铭和医院
门诊病历
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
传染病史
辅助资料
婚育史
过敏史
体格检查
诊断
处理(RP.)
健康教育
就诊科室： 就诊时间：
医师签名：
泰  和  医  院
住  院  通  知  单
患者姓名： 年龄： 性别：
证件号码： 门诊编号：
住        址：
入院途径： 电话：
初步诊断：
      1. 疾病编码
入住科室： 入住病区：
入院状态：一般                病重                病危                加急
护送方式：
押金：
申请科室： 申请医生(签字)：
预缴医疗费：                                    申请日期：
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手术申请单
门诊ID： 姓名： 性别： 年龄：
诊疗卡： 费别：
术前诊断：
手术名称：
麻醉方式：
手术等级(术前)： 手术等级(术后)：
申请时间： 手术时间：
主刀医生：
附注说明(包括传染疾病类型注明等)：
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参保人员门诊统筹医保支付告知审核表
姓名： 性别： 年龄：
门诊ID： 科室： 医保类型： 职工基本医疗保险
诊断：
1.本人已知晓并同意使用以上医疗项目；
2.本人提供的证件资料属实，并愿意承担相应的法律责任。
患者签字:
已核实人证相符
医生签字:
地址：长沙市开福区芙蓉北路529号 总机：0731——88518888