您好，您已预约 日 点到 点彩超检查。
检查项目包括：
请准时到门诊五楼超声影像科候诊大厅等待，分诊诊室为诊室。注意事项：
1.肝胆胰脾、肾动静脉、肾上腺、腹主动脉、门静脉系统、腹腔腹膜后淋巴结及肿块、胃十二指肠超声造影等检查： 检查前一天少吃油腻食物，检查前8小时（即检查前一天晚餐后）不应再进食，晨起禁水、禁食、禁烟并尽量减少活动、少说话。 若患者同期还要接受胃肠道其他检查（如消化道钡餐、钡灌肠、胃镜、肠镜），超声检查应安排在它们之前，或在胃肠检查三日之后进行。
2.双肾、输尿管、膀胱（前列腺）： 请多饮水充盈膀胱，留置导尿管者请夹闭导尿管并等候膀胱充盈后方可检查。
3.子宫附件： 经腹彩超检查：必须充盈好膀胱，必要时饮水500ml以上，务必使膀胱有发胀的感觉才能进行检查。 腔内（经阴道、经直肠）彩超检查请排空小便。
4.产科、甲状腺、乳腺、阴囊、体表包块、颈部血管、四肢血管及心脏： 请着宽松衣物来检查，进行甲状腺、颈部血管检查时最好不要佩戴项链等饰物，不穿高领衣服。
5.新生儿、小儿肝胆胰脾彩超检查：请空腹两小时。
兹有病人，根据医师的检查和病人病情,诊断为
现拟行以下手术治疗:
| 静脉曲张套扎术 | 息肉切除术 | 狭窄扩张术 |
| 静脉曲张注射治疗术 | 粘膜下肿瘤切除术 | 狭窄处支架置入术 |
| 非静脉曲张止血治疗 | 早期胃癌粘膜切除术 | 贲门失驰缓症扩张治疗 |
| 胰胆管造影术 | 十二指肠乳头切开术 | 胆、胰管取石术 |
| 胰胆管支架置放术 | 胰胆管狭窄扩张术 | 胃肠造瘘治疗 |
| 小肠内置管术 | 异物取出术 | 其它 |
现将胃镜、十二指肠镜、小肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下,其中某些情况的出现将有生命危险:
1、麻醉意外
2、呼吸抑制、心跳骤停、脑血管意外以及其它难以预料的情况。
3、术中术后出血
4、切除不完全或手术失败、术后复发或多发息肉不能完全切除
5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆管等穿孔,感染。
6、异物嵌顿;切除物取出困难;狭窄扩张不完全、再狭窄、支架脱位。
7、原有疾病加重;术中、术后出现胰腺炎,心肺、肝、肾等重要脏器损害。
8、根据具体疾病将另外收取手术费、材料费等其它费用;其中部分为自斐项目,不能医保。
9、其它难预料的意外。
病人及家属对上述内容已阅读,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。
本人签字:
家属 与病人关系
签字日期: 年 月 日
胃镜检查已成为食管、胃、十二指肠疾病的常规检查、具有其它检查无法替代的优势,现将胃镜检查中可能出现的情况告知如下:
1、麻醉意外(无痛胃镜时)。
2、下颌关节脱位。
3、粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指肠、小肠、胰管等粘膜损伤及感染。
4、术中或术后出血:包括食管、胃底静脉曲张破裂出血,粘膜损伤出血,溃疡或肿瘤病灶本身出血等,活检处出血或应激性溃疡并出血。
5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆道、吻合口穿孔。
6、呼吸抑制,心跳骤停等意外以及其它难以预料的情况。
7、脑血管意外(脑栓塞,脑淤血等)。
8、其它难以预料的意外。
9、根据具体疾病将另收取活检费,止血费等其他费用,其中部分为自费项目,不能医保。
病人和家属已阅读上诉内容,对检查可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行检查并积极配合医务人员工作。
本人签字:
家属 与病人关系
签字日期: 年 月 日
肠镜已逐步成为结直肠疾病的常规检查手段,具有其它检查无法替代的优势。现将肠镜检查中可能出现的情况告知如下:
1、麻醉药物过敏或意外(无痛肠镜检查时)。
2、由于肠道准备不佳,将可能影响医师的操作和观察甚至检查的结果。
3、由于身体条件(如:身体条件差、结肠极度扭曲等),肠镜检查可能无法到达回盲部。
4、检查后可能出现腹部不适,如腹胀等。因疾病需要,活检后少量出血等。
5、原有疾病症状加重,溃疡、肿瘤等病灶本身出血穿孔等。
6、呼吸抑制、心肺骤停、脑出血等意外以及其他难以预料的情况。
7、根据具体疾病将另外收取活检费等其它费用,其中部分为自费项目,不能医保。
8、检查结束后病人应针对原有不适主诉继续相关门诊就诊。肠镜检查结果供临床参考。
9、其他：
病人和家属已阅读上述内容,对检查可能存在的风险表示理解,对可生产生的费用表示接受,愿意进行检查并积极配合医务人员的工作。
本人签字:
家属 与病人关系
签字日期: 年 月 日
兹有病人，根据医师的检查和病人病情,现拟行以下手术治疗:
| 息肉/隆起病灶电切术 | ESD | 肠梗阻导管置入术 | 肠梗阻支架引流术 |
| 狭窄扩张术 | 内镜下止血术 | 异物取出术 | 其他： |
现将肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下。其中某些情况的出现将有生命危险。
1、术中或术后出血;术后创面迟发性出血等。
2、穿孔;感染;切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除。
3、切除物取出困难;切除病灶根部恶变;导管滑出;支架移位等。
4、原有疾病症状加重,术中术后心、肺、脑、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。
5、呼吸抑制、心跳骤停等意外以及其他难以预料的情况。
6、根据具体疾病将另外收取手术费等其它费用,其中部分为自费项目,不能医保。
7、其他：
病人和家属已阅读上述内容,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受，愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。
本人签字:
谈话医师签名: 家属 与病人关系
谈话日期: 年 月 日谈话日期: 年 月 日
病友:您好!
感谢您选择本科室完成肠镜检查,为了确保您检查的顺利完成现将注意事项告知如下:
当天预约次日检查 检查前一天:早、中、晚餐只可进食无渣半流质饮食,如:蒸蛋、豆浆、菜汤、肉汤等。不喝奶制品、深色的汤汁,避免吃蔬菜、西瓜。
检查前一天晚餐后,取丹方(磷酸钠盐口服溶液) 1瓶(45ml)加入到750ml温水中稀释均匀后,半小时内将其喝完。服药后禁食,并在您的承受范围内多喝水。
上午检查者-----早上六点第二次服药,方法同上。药物服用完坐后仍禁食,并在检查前3小时停止饮水及饮料。
下午检查者-----上午11点第二次服药,方法同上。
为了保证您的肠镜检查有更好的效果,我们建议您服用两次清肠剂进行肠道准备,选择预约时间为非当天检查。
注意事项:
1)两次服药时间间隔较短时,请尽可能多饮水或运动型饮料,如脉动。
2)服药过程中或服药后偶尔会出现腹胀、腹痛、恶心等不良反应,一般可耐受。但若出现严重腹胀、肛门无排气、排便者,应立即停药,及时到医院处理。
3)请您于检查前尽可能排便一次,以求排尽肠内残留液体。
4)在预约时间来检查者,请在预约台前椅子上休息侯诊,等待叫号进入诊室。预约时间未来者,一律作废,不予退费。
5)自带卫生纸一包。
6)您的检查时间为
检查日期: 年 月 日