thmz/src/main/resources/templates/mz/schedule-of-medical-apply.html

<link rel="stylesheet" href="/thmz/css/bootstrap/css/bootstrap-select.css"/>
<link rel="stylesheet" href="/thmz/css/bootstrap/css/daterangepicker.css"/>
<link rel="stylesheet" href="/thmz/css/custom.min.css">
<link rel="stylesheet" href="/thmz/css/toll_administration.css">
<script src="/thmz/js/dependent/bootstrap-select.js"></script>
<script src="/thmz/js/dependent/daterangepicker.js"></script>
<script src="/thmz/js/mz/schedule-of-medical-apply.js"></script>
<script src="/thmz/js/dependent/LodopFuncs.js"></script>
<title>医技申请</title>
<!-- 打印的样式-->
<style media="print">
    @page {
        size: auto;
        margin: 0mm;
    }
</style>
<style>
    .receipt {
        padding-left: 40px;
    }
</style>
<div class="row" style="height: calc(100% - 60px);overflow-y: auto;">
    <div class="col-md-12 col-sm-12 col-xs-12">
        <div class="x_panel">
            <div class="panel-body">
                <form id="formSearch" class="form-horizontal" autocomplete="off">
                    <div class="form-group col-md-1 col-sm-1 col-xs-12"></div>
                    <div class="form-group col-md-10 col-sm-10 col-xs-12">
                        <div class="col-md-3 col-sm-3 col-xs-12 item">
                            <label class="control-label col-md-4 col-sm-4 col-xs-12" for="unitCode">科室
                            </label>
                            <div class="col-md-8 col-sm-8 col-xs-12">
                                <select class="form-control selectpicker show-tick" data-live-search="true"
                                        required="required"
                                        title="请选择" onchange="initRoomSelect()"
                                        id="unitCode">
                                </select>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-3 col-sm-3 col-xs-12 item">
                            <label class="control-label col-md-4 col-sm-4 col-xs-12" for="roomNum">诊室
                            </label>
                            <div class="col-md-8 col-sm-8 col-xs-12">
                                <select class="form-control selectpicker show-tick" data-live-search="true"
                                        required="required"
                                        title="请选择" onchange="initList()"
                                        id="roomNum">
                                </select>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-6 col-sm-6 col-xs-12 item">
                            <label class="control-label col-md-2 col-sm-2 col-xs-12" for="sourceRange"> 日期
                            </label>
                            <div class="col-md-10 col-sm-10 col-xs-12">
                                <div id="sourceRange" class="pull-right"
                                     style="background: #fff; cursor: pointer; padding: 5px 10px; border: 1px solid #ccc">
                                    <i class="glyphicon glyphicon-calendar fa fa-calendar"></i>
                                    <span>December 30, 2014 - January 28, 2015</span> <b class="caret"></b>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="col-md-1 col-sm-1 col-xs-12" style="text-align:right;">
                        <button type="button" style="margin-left:20px" id="btn_clean" class="btn btn-primary"
                                title="重置"><i class="fa fa-rotate-left"></i>
                        </button>
                    </div>
                </form>
            </div>

            <div class="row" style="margin-top: -20px;">
                <div>
                    <table id="tb_table"></table>
                </div>
            </div>
        </div>
    </div>
</div>




<!--新增或者编辑号表信息弹窗开始-->
<div class="modal fade bs-example-modal-lg" tabindex="-1" role="dialog" aria-hidden="true" id="editModal">
    <div class="modal-dialog modal-lg">
        <div class="modal-content" style="width: 420px;margin-left: 250px;">
            <div class="modal-header">
                <button type="button" class="close" data-dismiss="modal"><span aria-hidden="true">×</span>
                </button>
                <h4 class="modal-title modal-title-thmz">预约排班</h4>
            </div>
            <div class="modal-body">
                <form class="form-horizontal form-label-left" novalidate id="editUserForm" autocomplete="off">
                    <div class="item form-group thmz_alert">
                        <label class="control-label col-md-4 col-sm-4 col-xs-12" for="actOrderNo">医嘱号 <span
                                class="required">*</span>
                        </label>
                        <div class="col-md-6 col-sm-6 col-xs-12">
                            <input id="actOrderNo" class="form-control optional" type="number"
                                   data-validate-length-range="0,10"
                                   placeholder="请输入" >
                        </div>
                    </div>
                    <div class="item form-group thmz_alert hide" id="xdtjgDiv">
                        <label class="control-label col-md-4 col-sm-4 col-xs-12" >心电图检查结果 <span
                                class="required">*</span>
                        </label>
                        <div class="col-md-6 col-sm-6 col-xs-12">
                            <label><input name="xdtjg" type="radio" value="0" />正常 </label>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                            <label><input name="xdtjg" type="radio" value="1" checked="checked"/>不正常 </label>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="item form-group thmz_alert">
                        <label class="control-label col-md-4 col-sm-4 col-xs-12" for="remark">备注 <span
                                class="required">*</span>
                        </label>
                        <div class="col-md-6 col-sm-6 col-xs-12">
                            <input id="remark" class="form-control optional" type="text"
                                   placeholder="请输入">
                        </div>
                    </div>
                </form>
            </div>
            <div class="modal-footer">
                <input id="scheduleId" type="hidden"/>
                <button type="button" class="btn btn-primary" id="saveEdit">保存</button>
                <button type="button" class="btn btn-default" data-dismiss="modal">取消</button>
            </div>
        </div>
    </div>
</div>
<!--新增或者编辑号表信息弹窗结尾-->

<div id="report_table" class="in" style="display: none">
   <!-- <div id="report_table" class="in" style="display: none">-->
    <div id="report_table_1">
        <h2 style="text-align:center;font-size: 15px;">超声影像科彩超检查告知书:</h2>
        <div style="margin-top: 20px;font-size: 12px;">
            <span>姓名：</span><b><span id="pName" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>
            <span style="margin-left: 80px;">性别：</span><b><span id="gender" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>
            <span style="margin-left: 80px;">住院号：</span><b><span id="inpatientNo" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>
            <span style="margin-left: 80px;">所在科室：</span><b><span id="reqDept" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>
        </div>
        <div style="line-height:150%;font-size: 12px;">
            <p  style="margin:5px 0px">您好，您已预约
                <!-- <span id="month"></span>月    -->
                <b><span id="date" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>  日     <b><span id="beginTime" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>      点到   <b><span id="endTime" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>         点彩超检查。</p>
            <p style="margin:2px 0px;font-size: 15px;"><b>检查项目包括：</b></p>
            <p id="project" style="margin:2px 0px"></p>
            请准时到门诊五楼超声影像科候诊大厅等待，分诊诊室为<b><span id="roomNumPrint" style="text-decoration:underline;font-size: 15px;"></span></b>诊室。</p>
            <p style="margin:5px 0px;font-size: 15px;"><b>注意事项：</b></p>
            <p style="margin:5px 0px">1.肝胆胰脾、肾动静脉、肾上腺、腹主动脉、门静脉系统、腹腔腹膜后淋巴结及肿块、胃十二指肠超声造影等检查：
                检查前一天少吃油腻食物，检查前8小时（即检查前一天晚餐后）不应再进食，晨起禁水、禁食、禁烟并尽量减少活动、少说话。
                若患者同期还要接受胃肠道其他检查（如消化道钡餐、钡灌肠、胃镜、肠镜），超声检查应安排在它们之前，或在胃肠检查三日之后进行。</p>
            <p style="margin:5px 0px">2.双肾、输尿管、膀胱（前列腺）：
                请多饮水充盈膀胱，留置导尿管者请夹闭导尿管并等候膀胱充盈后方可检查。</p>
            <p style="margin:5px 0px">3.子宫附件：
                经腹彩超检查：必须充盈好膀胱，必要时饮水500ml以上，务必使膀胱有发胀的感觉才能进行检查。
                腔内（经阴道、经直肠）彩超检查请排空小便。</p>
            <p style="margin:5px 0px">4.产科、甲状腺、乳腺、阴囊、体表包块、颈部血管、四肢血管及心脏：
                请着宽松衣物来检查，进行甲状腺、颈部血管检查时最好不要佩戴项链等饰物，不穿高领衣服。</p>
            <p style="margin:5px 0px">5.新生儿、小儿肝胆胰脾彩超检查：请空腹两小时。</p>
        </div>
    </div>
    <div id="report_table_2" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
        <h4 style="text-align:center;margin: 5px 0px;margin-top:-10px;">泰和医院</h4>
        <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;margin: 5px 0px;">内镜(胃镜、十二指肠镜、小肠镜)下手术知情同意书</h2>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">兹有病人<span id="pName_wj" style="text-decoration:underline;"></span>，根据医师的检查和病人病情,诊断为<span style="text-decoration:underline;">
            &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">现拟行以下手术治疗:</p>
        <table style="width: 100%;border:0;margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;" rules=none >
            <tbody>
                <tr>
                    <td><input type="checkbox" />静脉曲张套扎术</td>
                    <td><input type="checkbox" />息肉切除术</td>
                    <td><input type="checkbox" />狭窄扩张术</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td><input type="checkbox" />静脉曲张注射治疗术</td>
                    <td><input type="checkbox" />粘膜下肿瘤切除术</td>
                    <td><input type="checkbox" />狭窄处支架置入术</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td><input type="checkbox" />非静脉曲张止血治疗</td>
                    <td><input type="checkbox" />早期胃癌粘膜切除术</td>
                    <td><input type="checkbox" />贲门失驰缓症扩张治疗</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td><input type="checkbox" />胰胆管造影术</td>
                    <td><input type="checkbox" />十二指肠乳头切开术</td>
                    <td><input type="checkbox" />胆、胰管取石术</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td><input type="checkbox" />胰胆管支架置放术</td>
                    <td><input type="checkbox" />胰胆管狭窄扩张术</td>
                    <td><input type="checkbox" />胃肠造瘘治疗</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td><input type="checkbox" />小肠内置管术</td>
                    <td><input type="checkbox" />异物取出术</td>
                    <td><input type="checkbox" />其它<span style="text-decoration:underline;"> &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></td>
                </tr>
            </tbody>
        </table>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">现将胃镜、十二指肠镜、小肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下,其中某些情况的出现将有生命危险:</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">1、麻醉意外</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">2、呼吸抑制、心跳骤停、脑血管意外以及其它难以预料的情况。</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">3、术中术后出血</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">4、切除不完全或手术失败、术后复发或多发息肉不能完全切除</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆管等穿孔,感染。</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">6、异物嵌顿;切除物取出困难;狭窄扩张不完全、再狭窄、支架脱位。</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">7、原有疾病加重;术中、术后出现胰腺炎,心肺、肝、肾等重要脏器损害。</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">8、根据具体疾病将另外收取手术费、材料费等其它费用;其中部分为自斐项目,不能医保。</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">9、其它难预料的意外。</p>
        <p style="margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;">病人及家属对上述内容已阅读,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。</p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">本人签字:<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">家属<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>年<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>月<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>日</p>
    </div>

    <div id="report_table_3" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
        <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
        <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">电子胃镜(急诊胃镜)检查同意书</h2>
        <p style="font-size: 12px;">胃镜检查已成为食管、胃、十二指肠疾病的常规检查、具有其它检查无法替代的优势,现将胃镜检查中可能出现的情况告知如下:</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1、麻醉意外(无痛胃镜时)。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2、下颌关节脱位。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3、粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指肠、小肠、胰管等粘膜损伤及感染。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4、术中或术后出血:包括食管、胃底静脉曲张破裂出血,粘膜损伤出血,溃疡或肿瘤病灶本身出血等,活检处出血或应激性溃疡并出血。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5、食管、胃、十二指肠、小肠、胆道、吻合口穿孔。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6、呼吸抑制,心跳骤停等意外以及其它难以预料的情况。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">7、脑血管意外(脑栓塞,脑淤血等)。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">8、其它难以预料的意外。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">9、根据具体疾病将另收取活检费,止血费等其他费用,其中部分为自费项目,不能医保。</p>
        <p style="font-size: 12px;">病人<span id="pName_wj_2" style="text-decoration:underline;"></span>和家属已阅读上诉内容,对检查可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受,愿意进行检查并积极配合医务人员工作。</p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">本人签字:<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">家属<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>年<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>月<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>日</p>
    </div>

    <div id="report_table_4" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
        <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
        <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">肠镜(急诊肠镜) (超声肠镜)检查同意书</h2>
        <p style="font-size: 12px;">肠镜已逐步成为结直肠疾病的常规检查手段,具有其它检查无法替代的优势。现将肠镜检查中可能出现的情况告知如下:</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1、麻醉药物过敏或意外(无痛肠镜检查时)。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2、由于肠道准备不佳,将可能影响医师的操作和观察甚至检查的结果。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3、由于身体条件(如:身体条件差、结肠极度扭曲等),肠镜检查可能无法到达回盲部。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4、检查后可能出现腹部不适,如腹胀等。因疾病需要,活检后少量出血等。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5、原有疾病症状加重,溃疡、肿瘤等病灶本身出血穿孔等。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6、呼吸抑制、心肺骤停、脑出血等意外以及其他难以预料的情况。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">7、根据具体疾病将另外收取活检费等其它费用,其中部分为自费项目,不能医保。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">8、检查结束后病人应针对原有不适主诉继续相关门诊就诊。肠镜检查结果供临床参考。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">9、其他：<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">病人<span id="pName_cj" style="text-decoration:underline;"></span>和家属已阅读上述内容,对检查可能存在的风险表示理解,对可生产生的费用表示接受,愿意进行检查并积极配合医务人员的工作。</p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">本人签字:<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">家属<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">签字日期:<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>年<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>月<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>日</p>
    </div>

    <div id="report_table_5" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
        <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
        <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">肠镜下手术知情同意书</h2>
        <p style="font-size: 12px;">兹有病人<span id="pName_cj_4" style="text-decoration:underline;"></span>，根据医师的检查和病人病情,现拟行以下手术治疗:</p>
        <table style="width: 100%;border:0;margin:5px 0px;margin-top: -5px;font-size: 12px;" rules=none >
            <tbody>
            <tr>
                <td><input type="checkbox" />息肉/隆起病灶电切术</td>
                <td><input type="checkbox" />ESD</td>
                <td><input type="checkbox" />肠梗阻导管置入术</td>
                <td><input type="checkbox" />肠梗阻支架引流术</td>
            </tr>
            <tr>
                <td><input type="checkbox" />狭窄扩张术</td>
                <td><input type="checkbox" />内镜下止血术</td>
                <td><input type="checkbox" />异物取出术</td>
                <td><input type="checkbox" />其他：<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></td>
            </tr>
            </tbody>
        </table>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">现将肠镜下治疗中可能出现的情况告知如下。其中某些情况的出现将有生命危险。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1、术中或术后出血;术后创面迟发性出血等。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2、穿孔;感染;切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3、切除物取出困难;切除病灶根部恶变;导管滑出;支架移位等。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4、原有疾病症状加重,术中术后心、肺、脑、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5、呼吸抑制、心跳骤停等意外以及其他难以预料的情况。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6、根据具体疾病将另外收取手术费等其它费用,其中部分为自费项目,不能医保。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">7、其他：<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="font-size: 12px;">病人和家属已阅读上述内容,对治疗可能存在的风险表示理解,对可能产生的费用表示接受，愿意进行治疗并积极配合医务人员的工作。</p>
        <p style="font-size: 12px;"><span style="margin-left: 100mm">本人签字:</span><span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="font-size: 12px;"><span>谈话医师签名:</span><span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span><span style="margin-left: 58mm">家属</span><span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>与病人关系<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p style="font-size: 12px;"><span>谈话日期:</span><span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>年<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>月<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>日<span style="margin-left: 38mm">谈话日期:</span><span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>年<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>月<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>日</p>
    </div>

    <div id="report_table_6" style="padding-left: 5%;padding-right: 5%;">
        <h4 style="text-align:center;">泰和医院</h4>
        <h2 style="text-align:center;font-size: 20px;">消化科结肠镜检查须知</h2>
        <p><span id="pName_cj_5" style="text-decoration:underline;"></span>病友:您好!</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">感谢您选择本科室完成肠镜检查,为了确保您检查的顺利完成现将注意事项告知如下:</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;"><b>当天预约次日检查</b> 检查前一天:早、中、晚餐只可进食无渣半流质饮食,如:蒸蛋、豆浆、菜汤、肉汤等。不喝奶制品、深色的汤汁,避免吃蔬菜、西瓜。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">检查前一天晚餐后,取丹方(磷酸钠盐口服溶液) 1瓶(45ml)加入到750ml温水中稀释均匀后,半小时内将其喝完。服药后禁食,并在您的承受范围内多喝水。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">上午检查者-----早上六点第二次服药,方法同上。<span style="text-decoration:underline;">药物服用完坐后仍禁食,并在检查前3小时停止饮水及饮料。</span></p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">下午检查者-----上午11点第二次服药,方法同上。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;"><b>为了保证您的肠镜检查有更好的效果,我们建议您服用两次清肠剂进行肠道准备,选择预约时间为非当天检查。</b></p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;"><b>注意事项:</b></p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">1)两次服药时间间隔较短时,请尽可能多饮水或运动型饮料,如脉动。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">2)服药过程中或服药后偶尔会出现腹胀、腹痛、恶心等不良反应,一般可耐受。但若出现严重腹胀、肛门无排气、排便者,应立即停药,及时到医院处理。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">3)请您于检查前尽可能排便一次,以求排尽肠内残留液体。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">4)在预约时间来检查者,请在预约台前椅子上休息侯诊,等待叫号进入诊室。预约时间未来者,一律作废,不予退费。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">5)自带卫生纸一包。</p>
        <p style="margin:5px 0px;font-size: 12px;">6)您的检查时间为<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span></p>
        <p><span style="margin-left: 100mm;font-size: 12px;">检查日期:</span><span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>年<span style="text-decoration:underline;">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>月<span style="text-decoration:underline;" >&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</span>日</p>
    </div>
</div>

<object id="LODOP_OB" classid="clsid:2105C259-1E0C-4534-8141-A753534CB4CA" width=0 height=0>
    <embed id="LODOP_EM" type="application/x-print-lodop" width=0 height=0></embed>
</object>