医疗机构名称：长沙泰和医院
门诊号：{{ setlinfo.patNo }}
医保就诊号：{{ setlinfo.mdtrtId }}
结算时间：{{ setlinfo.setlTime }}
| 姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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公务员标志 |
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人员类别 |
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| 单位名称 |
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证件号码 |
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| 医疗类别 |
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补助类别 |
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病种名称 |
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| 本年既往费用 |
住院次数 |
医疗费合计 |
统筹基金支付 |
大额基金支付 |
公务员补助支付 |
大病保险支付 |
个人账户支付 |
医疗救助支付 |
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| 费用类别 |
总费用 |
丙类费用 |
乙类费用 |
费用类别 |
总费用 |
丙类费用 |
乙类费用 |
| 西药费 |
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中成药费 |
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| 医疗服务费 |
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|
|
|
|
| 合计 |
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|
| 本次医疗费总额 |
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其中：起付线 |
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| 统筹基金支付 |
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个人账户支付金额 |
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| 公务员补助支付 |
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现金支付金额 |
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| 大额基金支付 |
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医疗救助支付 |
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| 大病保险支付 |
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其他基金支付 |
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